Expediente Clínico Nº    

Profesional que realiza la interconsulta:
 

 Matrícula Nº    

Colegio Médico 

Realiza la Interconsulta en carácter de:

Auditor
Médico de Cabecera del paciente 
Responsable del Centro Remoto de Teleconsultas

El expediente tiene el consentimiento informado del paciente:        si        no 
- Si su respuesta es SI, por favor envíe por fax; al 0341-4804552
- Si su respuesta es NO, por favor baje el formulario específico de “Consentimiento Informado,
para segundas opiniones y teleconsultas”, del sitio Web. Imprímalo, hágalo firmar por el paciente y
envíelo a la Facultad de Ciencias Médicas, por fax; al 0341-4804552, para poder dar inicio a la teleconsulta.
La misma, NO se puede realizar bajo ningún motivo sin el “Consentimiento Informado,
para segundas opiniones y teleconsultas” firmado; Gracias

Adjunta archivos de exámenes complementarios del paciente:       
no 

si          
cuáles?